Online Complain Form – Online Complaint Portal

Nama Samaran *

Jenis Pelanggaran *

Nama Terlapor *

Jika lebih dari satu nama, maka gunakan tanda pemisah koma (,)

Lokasi Kejadian *

Tulis Lokasi Lengkap mulai dari Nama Jalan, Kecamatan, dan Kota

Tanggal Kejadian *

Waktu Perkiraan Kejadian *

Uraian Pengaduan *

Deskripsikan secara jelas

Lampiran *

Click or drag a file to this area to upload.

Maksimal kapasitas file yang diperkenankan adalah sebesar 10MB. Tipe/format file yang diizinkan adalah .ZIP, .RAR, .DOC, .DOCX, .XLS, .XLSX, .PPT, .PPTX, .PDF, .JPG, .JPEG, .PNG, .AVI, .MP4, .3GP, .MP3

Persetujuan *

Data yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika dikemudian hari terdapat informasi yang tidak benar, maka saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku

Phone